1.題名：
○○○○○○

2.枚数（400字詰め原稿用紙換算）：
○○枚

3.筆名：
○○○○

4.本名：
○○○○

5.年齢：
○○歳

6.住所：
○○○○○○○○

7.電話番号：
000-0000-0000

8.メールアドレス：
●●●●●●@●●●●●●●●●

9.略歴：


10.懸賞小説応募（受賞）歴


11.400字以内の梗概



【本文】